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作者:admin | 来源:本站 | 点击:1232 | 发表时间:2014/11/18

1、骨折概述

骨的完整性或连续性遭到破坏者,称为骨折。中医骨伤科在骨折复位、固定、练功活动 和药物治疗等方面具有其独特的优势。

【病因病机】

1.外因

(1)直接暴力:骨折发生在外来暴力直接作用的部位,如打伤、压伤、枪伤、炸伤及撞击伤等。这类骨折多为横断骨折或粉碎性骨折,骨折处的软组织损伤较严重。若发生在前臂或小腿,两骨骨折部位多在同一平面。如为开放性骨折,则因打击物由外向内穿破皮肤,故感染率较高。

(2)间接暴力:骨折发生在远离于外来暴力作用的部位。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力等。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折,骨折处的软组织损伤较轻。若发生在前臂或小腿,则两骨骨折的部位多不在同一平面。如为开放性骨折,则多因骨折断端由内向外穿破皮肤,故感染率较低。

(3)筋肉牵拉:筋肉急剧地收缩和牵拉可发生骨折,如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折:

(4)疲劳骨折:骨骼长期反复受到震动或形变,外力的积累可造成骨折。多发生于长途跋涉后或行军途中,以第二、三跖骨及腓骨干下1/3疲劳骨折为多见。这种骨折多无移位,但愈合缓慢。

2.内因

(1)年龄和健康状况:年轻体健,筋骨坚韧,不易受损;年老体弱,平时缺少运动锻炼或长期废用者,其骨质脆弱、疏松,遭受外力作用容易引起骨折。

(2)骨的解剖位置和结构状况:幼儿骨膜较厚,骨有机质较多,易发生青枝骨折; 18岁以下青少年,骨骺未闭合,易发生骨骺分离;老年人骨质疏松,骨的脆性增大,最易发生骨折。又如肱骨下端扁而宽,前面有冠状窝,后面有鹰嘴窝,中间仅一层较薄的骨片,这一部位就容易发生骨折。在骨质的疏松部位和致密部位交接处也易发生骨折。

(3)骨骼病变:如先天性脆骨病、营养不良、佝偻病、甲状腺功能亢进、骨感染和骨肿瘤等常为导致骨折的内在因素。

外力作用于人体,可由于年龄、健康状况、解剖部位、骨结构、骨骼是否原有病变等内在因素的差异,而产生各种不同类型的损伤。不同的致伤暴力又可有相同的受伤机理。例如,屈曲型脊椎压缩性骨折可因从高处坠下,足跟着地而引起,亦可因建筑物倒塌,重物自头压下而发生,但两者都要具备同一内在因素:脊柱处于屈曲位。因此,致伤外力是外因,而骨折则是外因和内因综合作用的结果。

3.骨折移位 骨折移位的程度和方向,一方面与暴力的大小、作用方向及搬运情况等外在因素有关,另一方面还与肢体远端重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等内在因素有关。

骨折移位方式有下列5种,临床上常合并存在。

(1)成角移位:两骨折段之轴线交叉成角,以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。

(2)侧方移位:两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。

(3)缩短移位:骨折段互相重叠或嵌插,骨的长度因而缩短。

(4)分离移位:两骨折端互相分离,且骨的长度增加。

(5)旋转移位:骨折段围绕骨之纵轴而旋转。

【分类】对骨折进行分类,是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。分类的方法甚多,兹将主要的分类方法介绍如下:

1.根据骨折处是否与外界相通 可分为:(1)闭合骨折:骨折断端不与外界相通者。

(2)开放骨折:有皮肤或黏膜破裂,骨折处与外界相通者。

2.根据骨折的损伤程度 可分为:

(1)单纯骨折:无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。

(2)复杂骨折:并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。

(3)不完全骨折:骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。

(4)完全骨折:骨小梁的连续性全部中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。

3.根据骨折线的形态 可分为:

(1)横断骨折:骨折线与骨干纵轴接近垂直。

(2)斜形骨折:骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。

(3)螺旋形骨折:骨折线呈螺旋形。

(4)粉碎骨折:骨碎裂成三块以上,称粉碎骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时,又称“T”型或“Y”型骨折。

(5)青枝骨折:多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂,骨折处有成角、弯曲畸形,与青嫩的树枝被折时的情况相似。

(6)嵌插骨折:发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折后,密质骨嵌插入松质骨内,可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

(7)裂缝骨折:或称骨裂,骨折间隙呈裂缝或线状,形似瓷器上的裂纹,常见于颅骨、肩胛骨等处。

(8)骨骺分离:发生在骨骺板部位,使骨骺与骨干分离,骨骺的断面可带有数量不等的骨组织,故骨骺分离亦属骨折的一种。见于儿童和青少年。

(9)压缩骨折:松质骨因压缩而变形,如脊椎骨及跟骨等。

4.根据骨折整复后的稳定程度 可分为:

(1)稳定骨折:复位后经适当外固定不易发生再移位者,如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折等。

(2)不稳定骨折:复位后易于发生再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。

5.根据骨折后就诊时间 可分为:

(1)新鲜骨折:伤后23周以内就诊者。

(2)陈旧骨折:伤后23周以后就诊者。

6.根据受伤前骨质是否正常可分为:

(1)外伤骨折:骨折前,骨质结构正常,纯属外力作用而产生骨折者。

(2)病理骨折:骨质原已有病变(如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等),经轻微外力作用而产生骨折者。

【诊查要点】在骨折辨证诊断过程中,既要查看表浅伤,又要注意是否骨折;避免只查看一处伤,不注意多处伤;切忌只注意骨折局部,不顾全身伤情;防止只顾检查,不顾患者痛苦和增加损伤。通过询问受伤经过,详细进行体格检查,必要时作X线摄片检查,以及综合分析所得资料,即可得出正确诊断。1.受伤史 应了解暴力的大小、方向、性质和形式(高处跌下、车撞、打击、机器绞轧等),及其作用的部位,打击物的性质、形状,受伤现场情况,受伤姿势状态等,充分地估计伤情。

2.临床表现

(1)全身情况:轻微骨折可无全身症状。一般骨折,由于瘀血停聚,积瘀化热,常有发热(体温约38.5℃),57天后体温逐渐降至正常,无恶寒或寒战,可兼有口渴、口苦、心烦、尿赤便秘、夜寐不安等症状,脉浮数或弦紧,舌质红、苔黄厚腻。如合并外伤性休克和内脏损伤,还有相应的表现。

(2)局部情况:

1)一般情况

疼痛:骨折后脉络受损,气机凝滞,阻塞经络,不通则痛,故骨折部出现不同程度的疼痛、直接压痛和间接压痛(纵轴叩击痛和骨盆、胸廓挤压痛等)。

肿胀:骨折后局部经络损伤,营血离经,阻塞络道,瘀滞于肌肤腠理,而出现肿胀。若骨折处出血较多,伤血离经,通过撕裂的肌膜及深筋膜,溢于皮下,即成瘀斑,严重肿胀时还可出现水泡、血泡。

活动功能障碍:由于肢体失去杠杆和支柱作用,及剧烈疼痛、筋肉痉挛、组织破坏所致。一般来说,不完全骨折、嵌插骨折的功能障碍程度较轻,完全骨折、有移位骨折的功能障碍程度较重。

2)骨折特征

畸形:骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位,出现肢体形状改变,而产生畸形。

骨擦音:由于骨折断端相互触碰或摩擦而产生,一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到。

异常活动:骨干部无嵌插的完全骨折,可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动,又称假关节活动。

畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特征,这三种特征只要有其中一种出现,即可初步诊断为骨折。但在检查时不应主动寻找骨擦音或异常活动,以免增加患者痛苦、加重局部损伤或导致严重的并发症。骨折端移位明显而无骨擦音,则骨折断端间可能有软组织嵌入。

3X线检查 诊断骨折,借助X线检查对于了解骨折的具体情况有重要参考价值。X线

摄片检查能显示临床检查难以发现的损伤和移位,如不完全骨折、体内深部骨折、脱位时伴有小骨片撕脱等。

有些无移位的腕舟状骨、股骨颈骨折早期,或肋软骨骨折,X线片不容易发现。当X线片与临床其他诊断有矛盾,尤其是临床上有肯定体征,而X线片显示阴性时,必须以临床为主,或是再作进一步检查,从而发现问题;或是加摄健侧X线片,予以对比;若临床仍不能排除骨折,应定期随诊,再行摄片加以证实或排除。

临床检查应与X线检查相互补充,彼此印证,使诊断更为确切可靠。在急救现场,缺乏X线设备时,主要依靠临床检查来诊断和处理骨折。

2、骨折的并发症

受暴力打击后,除发生骨折外,还可能合并各种局部或全身的并发症。有些并发症可于短时间内危及生命,必须紧急处理;有的需要与骨折同时治疗;有的则需待骨折愈合后处理。因此,必须做周密的全身检查,确定有无并发症,然后决定处理方法。

1.外伤性休克 多见于遭受严重损伤的病人,病情复杂,发展迅速,若不及时处理,可能危及生命。

2.感染 开放性骨折如不及时清创或清创不彻底,有发生化脓性感染或厌氧性感染的可能。3.内脏损伤

(1)肺损伤:肋骨骨折可合并肺实质损伤或肋间血管破裂,引起血胸或闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、血气胸。

(2)肝、脾破裂:暴力打击胸壁下段时,除可造成肋骨骨折外,还可发生肝或脾破裂,特别是有脾肿大时更易破裂,形成严重内出血和休克。

(3)膀胱、尿道、直肠损伤:耻骨和坐骨支同时断裂时,容易导致后尿道损伤,若此时膀胱处于充盈状态,则可被移位的骨折端刺破,这种膀胱损伤多为腹膜外损伤。骶尾骨骨折还可并发直肠损伤。

4.重要血管损伤 多见于严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折。如肱骨髁上骨折伤及肱动、静脉(图6-3),股骨髁上骨折伤及腘动、静脉,胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动、静脉。动脉损伤可有下列几种情况:

(1)开放性骨折合并动脉破裂则鲜血从伤口喷射流出。

(2)由于骨折压迫或刺伤可发生血管痉挛,使血流不畅或完全不通,导致血栓形成。

(3)动脉被骨折端刺破,形成局部血肿,后期可形成假性动脉瘤,若动、静脉同时被刺破,可形成动、静脉瘘。重要动脉损伤后,肢体远侧疼痛、麻木、冰冷、苍白或紫绀、脉搏消失或减弱。

5.缺血性肌挛缩 这是筋膜间隔区综合征产生的严重后果。上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折,下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。上、下肢的重要动脉损伤后,血液供

应不足或因包扎过紧超过一定时限,前臂或小腿的肌群因缺血而坏死。由于神经麻痹,以及肌肉坏死经过机化后形成瘢痕组织,肢体逐渐挛缩而形成特有的畸形━━爪形手、爪形足,可造成严重的残废。

6.脊髓损伤 多发生在颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位时,形成损伤平面以下截瘫。

7.周围神经损伤 早期可因骨折时神经受牵拉、压迫、挫伤或刺激所致。后期可因外固定压迫、骨痂包裹或肢体畸形牵拉所致。肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤。腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。神经损伤后,其所支配的肢体范围即可发生感觉障碍、运动障碍,后期出现神经营养障碍。

8.脂肪栓塞 是少见而严重的骨折并发症,近年来随着复杂损伤增多而发病率有所增加。成人骨干骨折,髓腔内血肿张力过大,骨髓脂肪侵入血流,形成脂肪栓塞堵塞血管,可以引起肺、脑等重要脏器或组织的缺血,因而危及生命。

9.坠积性肺炎 下肢和脊柱骨折,须长期卧床,致肺功能减弱,痰涎积聚,咳出困难,可引起呼吸系统感染。老人常因此而危及生命,故患者在卧床期间应多作深呼吸,或主动按胸咳嗽帮助排痰,注意练功活动。

10.褥疮 严重损伤昏迷或脊椎骨折并发截瘫者,某些骨突部(如骶尾、后枕和足跟等处)受压,可致局部循环障碍,组织坏死,形成溃疡,经久不愈。故应加强护理,早作预防。对褥疮好发部位要保持清洁、干燥,给予定时翻身、按摩,或在局部加棉垫、毡垫或空气垫圈等,以减少压迫。

11.尿路感染及结石 骨折长期卧床或合并截瘫者,长期留置导尿管,若处理不当,可引起逆行性尿路感染,发生膀胱炎、肾盂肾炎等。故要在无菌条件下,定期换导尿管和冲洗膀胱,并鼓励患者多饮水,保持小便通畅。

12.损伤性骨化(骨化性肌炎) 关节内或关节附近骨折脱位后,因损伤严重、急救固

定不良、反复施行粗暴的整复手法和被动活动,致使血肿扩散或局部反复出血,渗入被破坏的肌纤维之间,血肿机化后,通过附近骨膜化骨的诱导,逐渐变为软骨,然后再钙化、骨化。在X线照片上可能见到骨化阴影。临床上以肘关节损伤容易并发,常可严重影响关节活动功能。

13.创伤性关节 炎关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合,以致关节面不平整或关节面压力状况改变,可引起关节软骨面损伤,形成创伤性关节炎。14.关节僵硬 严重的关节内骨折可引起关节骨性僵硬。长期外固定可引起关节周围软组织粘连和肌腱挛缩,而致关节活动障碍。因此,对关节内骨折并有积血者,应尽量抽净。固定的范围和时间要恰到好处,并早期进行关节的练功活动。

15.缺血性骨坏死 骨折段的血供障碍可发生缺血性骨坏死。以股骨颈骨折并发股骨头坏死、腕舟骨腰部骨折并发近侧段坏死为多见。

16.迟发性畸形 少年儿童骨骺损伤,可影响该骨关节生长发育,日后逐渐(常需若干年)出现肢体畸形。肱骨外髁骨折可出现肘外翻,尺神经受牵拉而出现爪形手畸形。

在治疗骨折时,对这些并发症应以预防为主,如果已经出现则应及时诊断和妥善治疗,这样,大多数并发症都是可以避免或治愈的。

3、桡骨远端骨折

【概述】桡骨远端(包括桡骨远侧端3cm以内)骨折,在临床上比较常见。桡骨远端与腕骨(舟状骨与月骨)形成关节面,其背侧边缘长于掌侧,故关节面向掌侧倾斜10°15°。桡骨下端内侧缘切迹与尺骨头形成下尺桡关节,切迹的下缘为三角纤维软骨的基底部所附着,三角软骨的尖端起于尺骨茎突基底部。前臂旋转时桡骨沿尺骨头回旋,而以尺骨头为中心。桡骨远端外侧的茎突,较其内侧长11.5cm,故其关节面还向尺侧倾斜20°25°。这些关系在骨折时常被破坏,在整复时应尽可能恢复正常解剖。

【病因病机】多为间接暴力所致,跌倒时,躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨远端而发生骨折。骨折是否有移位与暴力的大小有关。根据受伤姿势和骨折移位的不同,可分为伸直型和屈曲型两种。跌倒时,腕关节呈背伸位,手掌先着地,可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背侧和桡侧移位,桡骨远段关节面改向背侧倾斜,向尺侧倾斜减少或完全消失,甚至形成相反的倾斜。如合并尺骨茎突骨折,下桡尺关节的三角纤维软骨盘随骨折片移向桡侧和背侧;如尺骨茎突完整,骨折远端移位明显时,三角纤维软骨盘附着点必然破裂,掌侧屈肌腱及背侧伸肌腱亦发生相应的扭转和移位。跌倒时,腕关节呈掌屈位,手背先着地,可造成屈曲型骨折,屈曲型骨折远段向桡侧和掌侧移位,此类骨折较少见。直接暴力造成的骨折为粉碎型。老人、青壮年、儿童均可发生。在20岁以前,桡骨远端骨骺尚未融合,可发生骨骺分离。

【诊查要点】伤后局部肿胀、疼痛,手腕功能部分或完全丧失。骨折远端向背侧移位时,可见餐叉样畸形;向桡侧移位时,呈枪上刺刀状畸形;缩短移位时,可触及上移的桡骨茎突;无移位或不完全骨折时,肿胀多不明显,仅觉局部疼痛和压痛,可有环状压痛和纵轴压痛,腕和指运动不便,握力减弱,须注意与腕部软组织扭伤鉴别。腕关节X线正侧位片,可明确骨折类型和移位方向。

【治疗】无移位的骨折不需要整复,仅用掌、背两侧夹板固定34周即可,有移位的骨折则必须整复。

1.整复方法 患者坐位,老年人则平卧为佳,肘部屈曲90°,前臂中立位。术者双手拔伸牵引,一手置于患腕尺侧上方,另一手置于患腕桡侧下方,错对挤压,使腕关节尺偏,纠正远段向桡侧移位,然后在牵引下折顶后远段旋前,纠正远段向背侧移位及旋后移位,保持腕关节掌屈尺偏位。

整复骨折线未进入关节、骨折段完整的伸直型骨折时,一助手把持上臂,术者两拇指并列置于远端背侧,其他四指置于其腕部,扣紧大小鱼际肌,先顺势拔伸23分钟,待重叠移位完全纠正后,将远段旋前,并利用牵引力,骤然猛抖,同时迅速尺偏掌屈,使之复位;若仍未完全复位,则由两助手维持牵引,术者用两拇指迫使骨折远段尺偏掌屈,即可达到解剖对位。整复骨折线进入关节或骨折块粉碎的伸直型骨折时,则在助手和术者拔伸牵引纠正重叠移位后,术者双手拇指在背侧按压骨折远端,双手余指置于近端的掌侧端提近端向背侧,以矫正掌背侧移位,同时使腕掌屈、尺偏,以纠正侧方移位。整复屈曲型骨折时,由两助手拔伸牵引,术者可用两手拇指由掌侧将远段骨折片向背侧推挤,同时用食、中、环三指将近段由背侧向掌侧挤压,然后术者捏住骨折部,牵引手指的助手徐徐将腕关节背伸,使屈肌腱紧张,防止复位的骨折片移位。

2.固定方法 伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧分别放置一平垫,然后放上夹板,夹板上端达前臂中、上1/3,桡、背侧夹板下端应超过腕关节,限制手腕的桡偏和背伸活动;屈曲型骨折则在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板下端应超过腕关节,限制桡偏和掌屈活动。扎上3条布带,最后将前臂悬挂胸前,保持固定45周。

3.药物治疗 儿童骨折早期治则是活血祛瘀、消肿止痛,中后期可不用内服药物。中年人骨折按三期辨证用药。老人骨折中后期着重养气血、壮筋骨、补肝肾。解除固定后,均应用中药熏洗以舒筋活络,通利关节。

4.练功活动 固定期间积极作指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘部活动。解除固定后,作腕关节屈伸和前臂旋转锻炼。

【预防和调护】复位固定后应观察手部血液循环,随时调整夹板松紧度;注意将患肢保持在旋后15°或中立位,纠正骨折再移位倾向;伸直型骨折固定期间应避免腕关节桡偏与背伸活动。

桡骨远端骨折复位前

桡骨远端骨折复位后

4、桡尺骨双骨折

【概述】正常的尺骨是前臂的轴心,通过桡尺近侧、远侧关节及骨间膜与桡骨相连。桡骨沿尺骨旋转,自旋后位至旋前位,回旋幅度可达150°。前臂肌肉较多,有屈肌群、伸肌群、旋前肌和旋后肌等。骨折后可出现重叠、成角、旋转及侧方移位,故整复较难。前臂骨间膜是致密的纤维膜,几乎连接桡尺骨的全长,其松紧度随着前臂的旋转而发生改变。前臂中立位时,两骨干接近平行,骨干间隙最大,骨干中部距离最宽,骨间膜上下松紧一致,对桡尺骨起稳定作用;当旋前或旋后位时,骨干间隙缩小,骨间膜上下松紧不一致,而两骨间的稳定性消失。因此,在处理桡尺骨干双骨折时,为了保持前臂的旋转功能,应使骨间膜上下松紧一致,并预防骨间膜挛缩,故尽可能在骨折复位后将前臂固定在中立位。

【病因病机】桡、尺骨干双骨折可由直接暴力、传达暴力或扭转暴力所造成。有时导致骨折的暴力因素复杂,难以分析其确切的暴力因素。

1.直接暴力 多由于重物打击、机器或车轮的直接压轧,或刀砍伤,导致同一平面的横断或粉碎性骨折。由于暴力的直接作用,多伴有不同程度的软组织损伤,包括肌肉、肌腱断裂,神经血管损伤等。

2.间接暴力 跌倒时手掌着地,暴力通过腕关节向上传导,由于桡骨负重多于尺骨,暴力作用首先使桡骨骨折,若残余暴力比较强大,则通过骨间膜向内下方传导,引起低位尺骨斜形骨折。

3.扭转暴力 跌倒时手掌着地,同时前臂发生旋转,导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折(6-36③)

【诊查要点】伤后局部肿胀、疼痛、压痛明显,前臂功能丧失。完全骨折时多有成角畸形、骨擦音和异常活动,但儿童青枝骨折仅有成角畸形:X线照片时应包括肘关节和腕关节,除确定骨折类型和移位方向外,还可确定有无桡尺近侧、远侧关节脱位。

【治疗】桡、尺骨干双骨折可发生多种移位,如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合,影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外,特别应注意防止畸形和旋转。

1.整复方法 患者平卧,肩外展90°,肘屈曲90°,中、下1/3骨折取前臂中立位,上1/3骨折取前臂旋后位,由两助手作拔伸牵引,矫正重叠、旋转及成角畸形。桡、尺骨干双骨折均为不稳定时,如骨折在上1/3,则先整复尺骨;如骨折在下1/3,则先整复桡骨;骨折在中段时,应根据两骨干骨折的相对稳定性来决定。若前臂肌肉比较发达,加之骨折后出血肿胀,虽经牵引后重叠未完全纠正者,可用折顶手法加以复位。若斜形骨折或锯齿形骨折有背向侧方移位者,应用回旋手法进行复位。若桡、尺骨骨折断端互相靠拢时,可用挤捏分骨手法,术者用两手拇指和食、中、环三指分置骨折部的掌、背侧,用力将尺、桡骨间隙分到最大限度,使骨间膜恢复其紧张度,向中间靠拢的桡、尺骨断端向桡、尺侧各自分离。

2.固定方法 若复位前桡、尺骨相互靠拢者,可采用分骨垫放置在两骨之间;若骨折原有成角畸形,则采用三点加压法。各垫放置妥当后,依次放掌、背、桡、尺侧夹板;掌侧板由肘横纹至腕横纹,背侧板由鹰嘴至腕关节或掌指关节,桡侧板由桡骨头至桡骨茎突,尺侧板自肱骨内上髁下达第5掌骨基底部,掌背两侧夹板要比桡尺两侧夹板宽,夹板间距离约1cm。缚扎后,再用铁丝托或有柄托板固定,屈肘90°,三角巾悬吊,前臂原则上放置在中立位,固定至临床愈合,成人68周,儿童34周。

3.手术治疗的适应证手法复位失败。受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。合并神经、血管、肌腱损伤。同侧肢体有多发性损伤。手术在直视下准确对位,用加压钢板螺钉固定,也可用髓内钉固定。

4.药物治疗 按骨折三期辨证用药,若尺骨下1/3骨折愈合迟缓时,要着重补肝肾、壮筋骨以促进其愈合,若后期前臂旋转活动仍有阻碍者,应加强中药熏洗。

5.练功活动 初期鼓励患者作手指、腕关节屈伸活动及上肢肌肉舒缩活动;中期开始作肩、肘关节活动,如弓步云手,活动范围逐渐增大,但不宜做前臂旋转活动。解除固定后作前臂旋转活动。

【预防和调护】在固定期间,应使前臂维持在中立位,要鼓励和正确指导患者作适当的练功活动。此外,在更换外敷伤药、调整夹板松紧度及拍片复查时,应用双手托平患肢小心搬动,切不可用一手端提患肢,同时还应避免伤肢前臂的任何旋转活动,以防骨折再移位。桡、尺骨干单骨折桡、尺骨干单骨折多发生于青少年,临床较少见。

尺桡骨双骨折复位前

尺桡骨双骨折复位后

5、肱骨髁上骨折

【概述】肱骨下端较扁薄,髁上部处于疏松骨质和致密骨质交界处,后有鹰嘴窝,前有冠状窝,两窝之间仅为一层极薄的骨片,两髁稍前屈,并与肱骨纵轴形成向前30°50°的前倾角。前臂完全旋后,肘关节伸直时,上臂与前臂纵轴呈10°15°外翻的携带角,骨折移位可使此角改变而呈肘内翻或肘外翻畸形。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过,桡神经通过肘窝前外方并分成深浅两支进入前臂。肱骨髁上骨折时,易被刺伤或受挤压而合并血管神经损伤。

【病因病机】肱骨髁上骨折多见于儿童,多因跌倒所致。根据暴力形式和受伤机理的不同,可将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型三种。若在伸肘位跌仆,手掌先触地,则引起伸直型骨折,这是因地面反作用力经手掌、前臂传达,将肱骨髁推向后上方,由上而下的重力将肱骨干推向前方,容易合并血管神经损伤。若在屈肘位跌仆,肘后侧先触地,则引起屈曲型骨折,暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方,很少并发血管神经损伤。根据骨折端侧方移位情况,伸直型及屈曲型又可分为尺偏型和桡偏型。肱骨髁间骨折常因肱骨下端受到压缩性的暴力所致,尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两骨片,多见于成人,亦可分伸直型和屈曲型两种。有时,受伤姿势虽与骨折类型有关,但并非必然的因果关系。

【诊查要点】无移位骨折者,肘部可有肿胀、疼痛,肱骨髁上处有压痛,功能障碍。骨折有移位者,肘部疼痛、肿胀较明显,甚至出现张力性水泡,肘部呈靴形畸形,但肘后肱骨内、外髁和鹰嘴三点关系仍保持正常,这一点可与肘关节后脱位相鉴别。此外,还应注意桡动脉的搏动,腕和手指的感觉、活动、温度、颜色,以便确定是否合并神经或血管损伤。神经损伤表现为该神经支配范围的运动和感觉障碍,以桡神经、正中神经损伤为多见。若肘部严重肿胀,桡动脉搏动消失,患肢剧痛,手部皮肤苍白、发凉、麻木,被动伸指有剧烈疼痛者为肱动脉损伤或受压,处理不当则前臂屈肌发生肌肉坏死,纤维化后形成缺血性肌挛缩。骨折畸形愈合的后遗症以肘内翻为多见,肘外翻少见。粉碎型骨折多后遗肘关节不同程度的屈伸活动功能障碍。肘关节正侧位X线片可显示骨折类型和移位方向。伸直型骨折远端向后上方移位,骨折线多从前下方斜向后上方。屈曲型骨折远端向前上方移位,骨折线从后下方斜向前上方。粉碎型骨折两髁分离,骨折线呈“T”型或“Y”型。根据受伤史、临床表现和X线片可作出诊断。

【治疗】无移位骨折可置患肢于屈肘90°位,用颈腕带悬吊23周。有移位骨折应按以下方法处理。

1.整复方法 肱骨髁上骨折整复手法较多,现将临床上常用的整复手法介绍如下:患者仰卧,两助手分别握住其上臂和前臂,作顺势拔伸牵引,术者两手分别握住远近段,相对挤压,先用端挤手法矫正侧方移位,再纠正前后重叠移位。若远段旋前(或旋后),应首先纠正旋转移位,使前臂旋后(或旋前)。纠正上述移位后,若整复伸直型骨折,则以两拇指从肘后推按远端向前,两手其余四指重叠环抱骨折近段向后提拉,并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节,常可感到骨折复位时的骨擦感;整复屈曲型骨折时,手法与上述相反,应在牵引后将远端向背侧压下,并徐徐伸直肘关节。

尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形,是由于整复不良或尺侧骨皮质遭受挤压,而产生塌陷嵌插所致。因此,在整复肱骨髁上骨折时,应特别注意矫正尺偏畸形,以防止发生肘内翻。

开放性骨折则应在清创后进行手法复位,再缝合伤口。若系粉碎型骨折或软组织肿胀严重,水泡较多而不能手法整复或整复后固定不稳定者,可在屈肘4590°位置进行尺骨鹰嘴牵引或皮肤牵引,重量12kg,一般在37天后再进行复位。肱骨髁上粉碎骨折并发血循环障碍者,必须紧急处理,首先应在麻醉下整复移位的骨折断端,并行尺骨鹰嘴牵引,以解除骨折端对血管的压迫,如冰冷的手指温度逐渐转暖,手指可主动伸直,则可继续观察。如经上述处理无效,则必须及时探查肱动脉情况。肱骨髁上骨折所造成的神经损伤一般多为挫伤,在3个月左右多能自行恢复,除确诊为神经断裂者外,不需过早地进行手术探查。

2.固定方法 复位后固定肘关节于屈曲90°110°位置48周。夹板长度应上达三角肌中部水平,内外侧夹板或超过肘关节35cm,后侧板远端到达掌指关节部,近端到达上臂上段为防止骨折远端后移,可在鹰嘴后方加一梯形垫;为防止内翻,可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用三角巾悬吊。屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40°60°位置48周,以后逐渐屈曲至90°位置12周。如外固定后患肢出现血循环障碍,应立即松解全部外固定,置肘关节于屈曲45°位置进行观察。

3.手术治疗的适应证 肱骨髁上骨折一般无需手术治疗,除非手法复位失败或伴有血管神经损伤,才考虑手术治疗。

4.药物治疗 肱骨髁上骨折的患者以儿童占大多数,且骨折局部血液供应良好,愈合迅速。内服药治则,早期重在活血祛瘀,消肿止痛。肿胀严重、血运障碍者加用三七、丹参,并重用祛瘀、利水、消肿药物,如白茅根、川木通之类;中、后期内服药可停用。成人骨折仍按三期辨证用药。合并神经损伤者,应加用行气活血、通经活络之品。早期局部水泡较大者可用针头刺破,或将泡内液体抽吸,并用酒精棉球挤压干净,外涂甲紫药水。解除夹板固定以后,可用中药熏洗,有舒筋活络、通利关节的作用,是预防关节强直的重要措施。

5.练功活动 固定期间多作握拳、腕关节屈伸等活动,粉碎骨折应于伤后1周在牵引固定下开始练习肘关节屈伸活动,其他类型骨折应在解除固定后,积极主动锻炼肘关节伸屈活动,严禁暴力被动活动。

【预防和调护】本骨折多数为伸直型骨折,早期换药、调整夹板松紧度或护送病者拍X线片检查等都不可使患肘伸直,否则易引起骨折再移位。反之,屈曲型骨折,早期不可随意作屈肘动作。骨折固定后,应密切观察患肢血运情况。

典型病例:

 

肱骨髁上骨折复位前

肱骨髁上骨折复位后功能康复

 

6、踝关节扭伤

踝关节是人体在运动中首先与地面接触的主要负重关节,也是日常生活和体育运动中较易受损伤的关节之一。踝关节周围韧带(包括内侧韧带、外侧韧带、下胫腓韧带等)在保持踝关节的稳定性中发挥了重要的作用,因而也较易受到损伤。踝关节扭伤的发生率约占所有运动损伤的40%。据估计踝关节扭伤的发病率可高达急诊室就诊的10%,每天每3万人中就有1例踝关节内翻损伤发生,每年约200万人发生内翻伤。

1、病因

踝关节的外侧韧带较为薄弱,外踝比内踝长,距骨的前宽后窄,踝关节跖屈时距骨最窄的部分位于踝穴内,致使骨性稳定性降低,且司踝关节内翻的肌肉力量大于外翻肌肉力量,上述解剖及生理因素决定了踝关节容易在跖屈内翻位发生扭伤,因而外侧韧带的受损最为常见。少数情况下踝关节于外翻位发生内踝三角韧带的损伤。严重情况下可合并下胫腓联合的损伤。

踝关节韧带损伤根据严重程度可以分为三度:I度,轻微韧带拉伤,轻微肿胀和压痛,无不稳定,几乎无功能丧失;II度,韧带部分撕裂,肿胀和压痛明显,轻到中度不稳定;III度,韧带完全断裂,严重肿胀和压痛,功能丧失,显著不稳定。

2、临床表现

患者于扭伤后迅即出现扭伤部位的疼痛,随后出现肿胀及皮肤瘀斑。严重者患足因为疼痛肿胀而不能活动。外踝扭伤时,患者在尝试行足内翻时疼痛症状加剧。内侧三角韧带损伤时,患者在尝试行足外翻时疼痛症状加剧。

3、诊断

1)病史

患者有明确的踝关节扭伤病史

2)临床表现

受累部位出现典型的疼痛、肿胀、瘀斑表现。触诊可及明确的压痛点。查体抽屉试验阳性可提示外侧距腓前韧带损伤,内翻应力试验阳性提示合并外侧跟腓韧带损伤,外翻应力损伤提示内侧三角韧带损伤。上述试验评价时均需与对侧未受累踝关节进行对比,且在扭伤急性期尤其是踝关节肿痛明显时,这些查体往往难以完成。

3)影像学检查

行踝关节正位、侧位、踝穴位X线片可有助于排除骨折。应力位X线可有助于间接判断踝关节韧带损伤,但往往因加剧患者症状或加重损伤而在急性期难以实现。当扭伤严重怀疑有关节软骨损伤时可行CTMRI检查,以除外骨软骨损伤。

4、治疗

急性踝关节扭伤通常采用保守治疗,原则为RICErest,休息;ice,冷敷;compression,加压包扎;elevation,抬高患肢)。于损伤初期严格遵守这一原则,并辅以理疗以促进消肿。3周内采用支具或石膏进行相对制动和保护,尽量避免负重,可在非负重情况下积极活动足趾及行小腿肌肉的等长收缩,以促进消肿。急性期过去后,可逐步开始主动全范围活动度锻炼、负重,在斜行板上锻炼本体感觉,加强腓骨肌力量,以增强踝关节的稳定性,避免遗留有踝关节不稳日后再次发生扭伤。关于III度损伤的治疗存在一些争议,目前仍推荐采用非手术治疗方法。虽然一些专家强调一期修复撕裂的韧带可以获得更好的效果,但针对手术和保守治疗效果的大量比较研究表明,手术治疗效果不比保守治疗更好。

5、预防

预防措施包括下肢柔韧性、平衡能力、本体感觉和肌肉力量的练习,以增强稳定性和灵敏度。同时运动前要做好充分的热身准备活动,运动时可佩戴护具限制关节的过度活动。踝关节不稳者平日行走于不平路面或参加运动时可穿高帮鞋,以提供踝关节的保护支持。

7、肩关节脱位

肩关节脱位最常见,约占全身关节脱位的50%,这与肩关节的解剖和生理特点有关,如肱骨头大,关节盂浅而小,关节囊松弛,其前下方组织薄弱,关节活动范围大,遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。

1、病因

肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见,常因间接暴力所致,如跌倒时上肢外展外旋,手掌或肘部着地,外力沿肱骨纵轴向上冲击,肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊,向前下脱出,形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下,形成喙突下脱位,如暴力较大,肱骨头再向前移致锁骨下,形成锁骨下脱位。后脱位很少见,多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛冈下和肩峰下脱位,肩关节脱位如在初期治疗不当,可发生习惯性脱位。

2、临床表现

1)伤肩肿胀,疼痛,主动和被动活动受限。

2)患肢弹性固定于轻度外展位,常以健手托患臂,头和躯干向患侧倾斜。

3)肩三角肌塌陷,呈方肩畸形,在腋窝,喙突下或锁骨下可触及移位的肱骨头,关节盂空虚。

4)搭肩试验阳性,患侧手靠胸时,手掌不能搭在对侧肩部。

3、检查

肩关节后脱位时常规肩关节前后位X线摄片报告常为阴性。由于肩峰下型后脱位最为常见,且肩前后位X线摄片时肱骨头与关节盂及肩峰的大体位置关系仍存在,故摄片报告常为阴性。但仔细阅片仍可发现以下异常特征:①由于肱骨头处于强迫内旋位,即使前臂处于中立位,仍可发现肱骨颈“变短”或“消失”,大、小结节影像重叠;②肱骨头内缘与肩胛盂前缘的间隙增宽,通常认为其间隙大于6mm,即可诊断为异常;③正常肱骨头与肩胛盂的椭圆形重叠影消失;④肱骨头与肩胛盂的关系不对称,表现为偏高或偏低,且与盂前缘不平行。

高度怀疑肩关节后脱位时应加摄腋位片或穿胸侧位片,则可发现肱骨头脱出位于肩胛盂后侧。必要时作双肩CT扫描,即可清楚显示出肱骨头关节面朝后,且脱出关节盂后缘;有时可发现肱骨头凹陷性骨折并与关节盂后缘形成卡压而影响复位,或关节盂后缘的骨折。

4、诊断

1)有肩部或上肢外伤史。

2)根据上述症状和体征。

3X线摄片可明确脱位类型及有无骨折。

5、治疗

1)手法复位

脱位后应尽快复位,选择适当麻醉或不麻醉下,进行复位,复位手法要轻柔,禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。

①牵引推拿法:患者仰卧,用布带绕过胸部,一助手向健侧牵拉,另一助手用布带绕过腋下向上向外牵引,第三助手紧握患肢腕部向下牵引,向外旋转,并内收患肢。三助手同时徐缓、持续不断地牵引,可使肱骨头自动复位。若不能复位,术者可用一手拇指或手掌根部由前上向外下,将肱骨头推入关节盂内。第三助手在牵引时,应多作旋转活动,一般均可复位。

②手牵足蹬法:患者取仰卧位,以右肩为例,术者立于患侧,双手握住患肢腕部,右膝伸直用足蹬于患者腋下,作顺势用力牵拉伤肢,持续13分钟,先外展、外旋,后内收、内旋,伤处有滑动感,即表明复位成功。

③拔伸托入法:患者取坐位,第一助手立于患者健侧肩后,两手斜形环抱固定患者作反牵引,第二助手一手握肘部,一手握腕上,向外下方牵引,用力由轻而重,持续23分钟,术者立于患肩外侧,两手拇指压其肩峰,其余手指插入腋窝内,在助手对抗牵引下,术者将肱骨头向外上方钩托,同时第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位牵拉,直至肱骨头有回纳感觉,复位即告完成。

④牵引回旋法:患者取坐位,助手一人立于其后,用手按住患者双肩。术者立于患侧,用一手臂从肩部后侧穿过腋下,屈肘90°,握住其腕部;用另一手握住患者肘部。术者两手臂协同用力,轻轻摆动患肢,然后术者握肘部之手先用力向下牵拉,当肱骨头被牵下时,置于腋下的手臂用力向外上拉肱骨上段,此时握肘部之手向上推送伤臂,当有滑动感时,即表明复位成功。

⑤椅背复位法:患者坐在靠背椅上,将患肢放在椅背外侧,腋肋紧靠椅背,用棉垫置于腋部,保护腋下血管、神经,一助手扶住患者和椅背,术者握住患肢,先外展、外旋牵引,再逐渐内收,并将患肢下垂,然后内旋屈肘,即可复位成功。此法是应用椅背作为杠杆支点整复肩关节脱位的方法,适用于肌力较弱的肩关节脱位者。

⑥悬吊复位法:患者俯卧床上,患肢悬垂于床旁,根据病人肌肉发达程度,在患肢腕部系布带并悬挂25kg重物(不要以手提重物),依其自然位持续牵引15分钟左右,多可自动复位。有时术者需内收患肩或以双手自腋窝向外上方轻推肱骨头,或轻旋转上臂,肱骨头即可复位。此方法安全有效,对于老年患者尤为适宜。

复位后肩部即恢复钝园丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头,搭肩试验变为阴性,X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折,因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连,在多数情况下,肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。

复位后处理:肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置,腋部放棉垫,再用三角巾,绷带或石膏固定于胸前,3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动,但要防止过度外展、外旋,以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置(即外展、外旋和后伸拉)。

2)手术复位

有少数肩关节脱位需要手术复位,其适应证为:肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者;肱骨大结节撕脱骨折,骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者;合并肱骨外科颈骨折,手法不能整复者;合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折,移位明显者;合并腋部大血管损伤者。

3)陈旧性肩关节脱位的治疗

肩关节脱位后超过三周尚未复位者,为陈旧性脱位。关节腔内充满瘢痕组织,有与周围组织粘连,周围的肌肉发生挛缩,合并骨折者形成骨痂或畸形愈合,这些病理改变都阻碍肱骨头复位。

陈旧性肩关节脱位的处理:脱位在三个月以内,年轻体壮,脱位的关节仍有一定的活动范围,X线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前,可先行患侧尺骨鹰嘴牵引12周;如脱位时间短,关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行,先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动,以解除粘连,缓解肌肉痉挛,便于复位。复位操作采用牵引推拿法或足蹬法,复位后处理与新鲜脱位者相同。必须注意,操作切忌粗暴,以免发生骨折和腋部神经血管损伤。若手法复位失败,或脱位已超过三个月者,对青壮年伤员,可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏,则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后,活动功能常不满意,对年老患者,不宜手术治疗,鼓励患者加强肩部活动。

4)习惯性肩关节前脱位的治疗

习惯性肩关节前脱位多见于青壮年,究其原因,一般认为首次外伤脱位后造成损伤,虽经复位,但未得到适当有效的固定和休息。由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复,肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变,关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作,如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。肩关节习惯性脱位诊断比较容易,X线检查时,除摄肩部前后位平片外,应另摄上臂6070°内旋位的前后X线片,如肱骨头后侧缺损可以明确显示。